FACEBOOK
SKYPE
CONTACTS
seniorcare24.nl
seniorcare24.fr
Inschrijfformulier voor dag en nacht thuiszorg voor ouderen in België

Inschrijfformulier


Thuiszorg in Belgie


Woont u, uw partner of uw ouder in Belgie en heeft u voor uzelf of de ander dag en nacht thuiszorg nodig? Vult u dan dit inschrijfformulier in en stuur het ons. Een ingevuld inschrijfformulier verplicht u nog tot niets!
 

Procedure na inschrijving

Met de informatie uit het formulier stellen wij voor u een zorgprogramma samen en sturen u dit toe met de overeenkomst. Nadat wij de ondertekende overeenkomst retour hebben ontvangen, start ons bureau in Bulgarije met de selectieprocedure van uw zorgverlener. Uit de gescreende en geselecteerde kandidaten kiest u uw zorgverlener. Daarna duurt het ongeveer 2 weken voordat uw zorgverlener bij u in huis zal zijn.
 

Persoonlijk gesprek

Wilt u meer informatie over de thuiszorg? Of wenst u hulp bij het invullen van het inschrijfformulier? Neem dan contact met ons op. In een persoonlijk gesprek beantwoorden wij al uw vragen.
 

inschrijfformulier

Graag duidelijk in blokletters invullen! 


 Inschrijfformulier voor dag en nacht thuiszorg voor ouderen in België


 

Vragenlijst tot behoeftepeiling

Gelieve in drukletters in te vullen!


 

Gegevens Contactpersoon:

       
  Naam:  
  Geboortedatum:  
  Adres:  
  Telefoonnummer:  
  E­mailadres:  
  Uw verwantschap met de patiënt :  
  Gegevens patiënt:  
  Geboortedatum:  
  Adres:  
  Straat + huisnummer:  
  Postcode + Plaats:  
  Telefoonnummer:  
  Lengte:      gewicht
  Woont de patiënt alleen?  
  Welke talen spreekt de patiënt?  


Verpleging Wordt op dit moment al gebruik gemaakt van verpleging aan huis?
     
ja       nee
  Zo ja, blijft u gebruik maken van deze verpleging?
      ja      nee
       
  Hoeveel keer per dag:  
  Wat houdt de huidige verpleging  in?  

Diagnosen/Belemmeringen
  Ouderdomszwakte Astma Beginende dementie
  Diabets Decubitus(doorligplekken) Dementie/Beginnende dementie
  Hartritmestoornissen Hartfalen Hypertonie
  Hartaanval Osteoporose Reuma
  Stoma Incontinentie Alzheimer
  Parkinson Depressie Multiple Sclerose
  Chronische diarree    
  Tumor / kanker :
  Beroerte, belemmeringen:
  Andere:
  Allergieën:

 
   
  Communicatie?
 
Spraakvermogen goed beperkt niet  mogelijk
Hoorvermogen goed beperkt niet  mogelijk
Gezichtsvermogen goed beperkt niet  mogelijk
   
  Hulpmiddelen beschikbaar?
 
Gehoorapparaat ja nee
Bril ja nee

 
 
Beweging zelfstandig beperkt
  meestal in een rolstoel bedlegerig
Maart gebruik van hulpmiddelen? rolstoel rollator onderarmschaal krukken niets

 
 
Transfer bed / rolstoel zelfstandig met hulp   volledig hulpbehoeftig
   
Maakt gebruik van hulpmiddelen verzorgingsbed lift antidecubitus matras niets
   
Traplopen zelfstandig met ondersteuning niet mogelijk
 

 
Lichaamsverzorging zelfstandig gedeeltelijk
zelfstandig
onder
begeleiding
volledig
ondersteund
Gezicht
Mondhygiëne/tandprothese
Bovenlichaam
Bil/benen
Intieme hygiëne
Haar kammen/wassen
Scheren
Manicure
Pedicure
         
 

 

Baden/douchen : zelfstandig heeft hulp nodig voledig hulpbehoevend

Regelmaat : wekelijks  dagelijks

 

 

 

Urinecontrole: continent gedeeltelijk incontinent  (b.v. ‘s nachts) incontinent

Hulpmiddelen beschikbaar?

luiers urinefles  ondersteek

katheter suprapubische katheter

 

 

Aan-en uitkleden: zelfstandig heeft hulp nodig volledig hulpbehoeftig
 
Eten en drinken zelfstandig heeft hulp nodig b.v. bij snijden volledig hulpbehoeftig

 
Dieet: geen 

         ja (welke): 

 
 
Slappen
In slaap vallen en doorslapen
 

geen problemen sporadisch verstoord slaap-/waakritme

Wordt de patiënt 's nachts wakker? nee 1 keer 2-3 keer  meer dan 3 keer

Krijgt hij/zij slaapmiddelen? ja nee


 
Actuele therapie
geen ziekengymnastiek logopedie
anders:
 
 
Omschrijving van de patient ?( Graag een korte beschrijving met daarin o.a. het karakter , de hobby’s , dagelijkse routine wakker worg=den , naar bed gaan , etc. en andere gewoontes en rituelen)

 
 

Reiskosten

Overige zorgbehoeften

Huisdieren geen ja, welke:

Koken/voorbereiden van maaltijden: altijd af en toe nee
Wassen: altijd af en toe nee
Strijken: altijd af en toe nee
Begeleiding bij dokterbezoek: altijd af en toe nee
Is er een huishoudelijke hulp? nee ja  

Wat is nog belangrijk voor u?:

 


 

Werktijden

Hoeveel uur zorg per dag en , of nacht heeft u nodig ?Hoe wilt  u de vrije tijd regelen ? ( bijv. Het aantaal dagen , de vrije uren per dag of welke dag )?

 

Het ingevulde inschrijfformulier kunt u naar ons mailen of sturen:
SENIORCARE24
Diamantstraat 8 bus 291
2200 Herentals
Belgie
Email : info@seniorcare24.be

 

10+9=


 

 

© SENIORCARE24 2012 - 2014
admin panel